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財團法人資訊工業策進會
數位教育研究所 信用卡郵購單
課程代號： 上課日期：
課程名稱：
姓 名： 性別：□男 □女 身分證字號：
電 話：(公) (宅) 手機號碼：
服務機關： 服務部門：
職 位： 傳 真：
E_Mail Address(以正楷書寫)：
公司/通訊地址：
信用卡郵購簽帳資料
□VISA卡
□Master卡
□JCB卡
□聯合簽帳卡
信用卡號 ______－______－______－
有效期限 月 年止
卡片背面簽名欄上數字後三碼
持卡人姓名
簽名 (與信用卡背面簽名一致)
參加費用計新台幣 元整
發票抬頭及統編：
□個人 □公司(公司名稱： )
(統一編號： )