申  請  人  基  本  資  料

 一、姓名：                                二、性  別：   □ 男    □ 女

 三、生日：      年       月       日      四、年齡：          歲 

 五、學歷：                                六、身分證字號：                   

 七、聯絡電話：(日)                          (夜)                            

         行動電話：                         e-mail：                                    

 八、通訊地址：                                                              

 九、戶籍地址：                                                              

 十、訓練班別(期別)／地點：                                    ／    　　　　　

 十一、訓練期間：　  　  年   　 月　    日 至  　   年  　  月 　   日  

　 檢 附 證 件

□    申請人之全戶戶籍謄本

□    申請人之身分證正反面影本（正本備查）

□    清寒證明

□    學歷證明影本（正本備查）

□    其他                           

　 分期付款總金額

新台幣    拾    萬     仟    佰    拾    元整  (金額大寫)

　（至多為學費之九成）   

   預計付款方式

  □ 一次支付     □ 按月支付（每月５日前）